警惕！因治疗记录保存不规范，一康复医院被全网通报！

西安市临潼区医保局日前通报，国家医保局2024年7月底对西安临潼某中医康复医院飞行检查发现重复收费、过度诊疗、超范围结算等七大问题，涉及违规金额69.19万元。当地医保局随即追回全部违规资金，并处1.2倍罚款83.02万元，同时约谈法人、全区通报。  

 今年“回头看”专项检查中，该院再被发现未按规定保存治疗记录，涉及金额7384元，违规资金被全额追回并限期整改。 

 临潼区医保局更是将此案例公布官网，进行全网通报批评。 

 作为康复科医生，治疗记录的规范保存确实非常重要。根据《医疗机构病历管理规定》和康复科诊疗特点，我为各位康复同仁总结以下几点规范要求： 作为康复科医生，治疗记录的规范保存确实非常重要。根据《医疗机构病历管理规定》和康复科诊疗特点，我为您总结以下几点规范要求： 1、记录内容要求：必须包含患者基本信息、主诉、评估结果；每次治疗的具体内容、参数、时长；治疗前后功能状态对比；患者反应及不良反应记录；治疗师签名及资质信息。   广告      不说虚的，就三点：不花钱、当大佬、速来。  向日葵防卫战    进入小游戏           2、记录时间要求：评估记录应在评估后24小时内完成；治疗记录应当日完成；阶段小结至少每月一次。 3、保存期限：门诊病历保存不少于15年；住院病历保存不少于30年；特殊病例需永久保存。 4、电子病历要求：需符合《电子病历应用管理规范》；要有完善的权限管理和操作留痕；定期备份，确保数据安全。 5、特别提醒：记录修改必须规范，保留原始记录；会诊记录要及时归档；出院小结要完整准确。 

 建议您可以定期检查科室的治疗记录，组织同事学习相关规范，避免因记录问题引发纠纷。需要更详细的操作指引，提供一个内部规范供大家参考。 

 《康复治疗记录书写与保存规范》，供各位同仁参考和借鉴。您可以根据自己医院的实际情况进行调整和补充。 

  医院康复科治疗记录书写与保存规范 （2025年修订版） 一、记录书写基本要求 1、真实性：所有记录必须客观、真实，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。 2、及时性：初次评估记录应在24小时内完成；每次治疗记录应在当日完成，最迟不超过次日；阶段小结（如每周/每月）应在3天内完成。 3、完整性：包含患者基本信息、主诉、评估结果、治疗方案、治疗过程、疗效观察、不良反应等。记录必须由治疗师本人签名，电子病历需使用个人账号登录并电子签名。 

 二、记录内容规范 1、初次评估记录（SOAP格式）：S（Subjective）：患者主诉、病史、功能受限情况；O（Objective）：客观检查数据（如ROM、MMT、平衡测试、步态分析等）；A（Assessment）：康复问题诊断（如“左侧偏瘫，Brunnstrom IV期”）；P（Plan）：康复目标（短期&长期）及治疗方案。 2、日常治疗记录：治疗项目（如PT/OT/ST）；具体方法（如Bobath技术、关节松动术、电疗参数等）；患者反应（如疼痛、疲劳度、功能改善情况）；治疗师签名及日期； 3、每次治疗需记录：阶段小结（至少每月一次）；功能恢复进展（对比初始评估）；是否需要调整治疗方案；下一步康复目标。 

 三、记录保存管理 1、纸质病历：按患者ID号归档，存放于科室专用病历柜，专人管理；借阅需登记，防止丢失。 2、电子病历：必须使用医院认证的电子病历系统，不得私自存储于个人设备；定期备份（每日自动云端备份+每月科室手动备份）；修改记录需留痕，原始数据不可删除。 3、保存期限：门诊患者：≥15年；住院患者：≥30年；重大医疗纠纷或特殊病例：永久保存。 

 四、违规处理 轻微问题（如记录延迟、内容不全）：科室内部批评教育，限期整改；严重问题（如伪造记录、数据丢失）：上报医务科，按医院规定处罚。 

 五、建议补充措施 1、定期培训：每季度组织病历书写规范培训，确保全员掌握。 2、抽查制度：科室质控小组每月随机抽查10%病历，发现问题及时纠正。 3、电子病历权限管理：不同职称人员设置不同操作权限（如实习生仅可查看，不可修改）。